戚锐-让悲剧不再发生——安全事故侦查与根源分析

摘要：让悲剧不再发生——安全事故侦查与根源分析课程背景：发生安全事故是不幸的。但是，发生事故却不知道原因，或者即使知道原因，却没有采取防止再发生的措施，从而致使相同的因素导致的安全事故一而再、再而三的发…

让悲剧不再发生——安全事故侦查与根源分析

课程背景：

发生安全事故是不幸的。但是，发生事故却不知道原因，或者即使知道原因，却没有采取防止再发生的措施，从而致使相同的因素导致的安全事故一而再、再而三的发生，则是令人不可接受的！对于安全事故，一直万幸的未遂事件，我们应当采取高度重视的态度，科学的管控技术，闭环的安全落地措施，才能使安全事故在不幸中，获得最大的收益。

血案追踪——安全事故侦查与根源分析课程，使学员能够掌握事故调查与原因分析方法，进行专业的事故调查与原因分析，并编写事故调查报告，最终实现事故防范措施的有效落地。

课程收益：

●熟悉公司对事故的分类

●清楚未遂事故的报告的重要性以及未遂事故报告中存在的误区和问题

●知道如何利用事故调查来进行完善安全管理工作

●掌握事故后应对优先原则

●掌握事故调查过程中现场取证技巧

●清楚如何通过调查取证证据还原事故发生过程

●掌握事故根本原因分析的方法包括：因果图、鱼骨图、检查表和5个为什么法

●掌握如何应用事故调查结果来制定有效预防和整改措施

●掌握编写事故调查报告的方法和技巧

●规避事故调查中所面临的法律风险

课程时间：2天，6小时/天

课程对象：公司管理层和参与事故调查的人员，适宜人数30人之间

课程方式：课堂讲解＋案例教学＋实战演练＋小组讨论＋情景模拟＋游戏活动

课程大纲

第一讲：做系统的事故事件管理

一、安全时刻：在同一块石头上绊倒的悲剧

血之教训：一起典型的事故案例图集

二、我们企业是怎么做的？

现场问诊：

1、我们公司之前事故管理工作是如何做的？

2、我们公司推进此项工作目前最大的困难的哪里？

3、通过本次培训，我们的学员对于课程的期望是什么？

直通解惑：基于本章问答互动，现场为客户事故管理工作现状把脉。

三、系统事故管理

加分问答：事故事件管理的真正目的是什么？

章心讲解：

1、关于事故调查

2、事故管理中的“1”

漫画安全：山沟里的救护车

加分问答：

1、什么是持续改进？

2、经历VS经验

小组讨论&章心讲解：系统事故管理关键环节有哪些？

第二讲：事故事件管理的基础

一、做好事故管理，推动事故报告

小组讨论：做好事故管理有哪些关键问题？

章心讲解：

1、全面、及时的事故报告

2、专业的事故调查与原因分析

3、事故调查与原因分析方法

4、对事故的跟踪整改

5、向事件学习

小组互动：请设计你认为合理的事故管理的流程

小组讨论&要点讲解：作为一个领导，在事故管理中应当做到哪些要求？

要点讲解：

1、典型的事故报告形态

2、需要报告小的事故和未遂事故吗？

小组讨论&要点讲解：

1、员工为什么不愿意报告事故？

2、如何推动对事故的报告？

工作分享：

1、我近来报告的事故

2、我知道的近来其他同事报告的事故

二、事故调查的目的

漫画安全&讨论互动：这个是事故调查的目的吗？

小组讨论：事故调查的目的是什么？

章心讲解：

1、事故调查的目的

2、对事故调查结果的基本认识

3、找出并重建缺失或者失效的屏障（典型模型：蝴蝶结模型）

4、找出并弥补管控漏洞（典型模型：事故根源分析模型）

5、找出事故的“根”并予以“根治”

重点强调：事故调查原则

漫画安全：希望他不要这样指着我!

小组讨论：针对设置的案例可能的调查结果

三、事故调查流程

小组讨论：事故发生后，现场第一时间应该采用哪些原则进行应对？

重点讲解：事故现场第一时间应对“七项原则”

课题讲解：事故调查流程

小组讨论&章心讲解：事故调查组应该由哪些角色组成？

小组讨论：针对设置的案例如何成立调查组？

第三讲：亲自进行一次事故事件管理

一、搜集事故证据

小组讨论：请问事故调查时需要准备哪些设备？

章心讲解：

1、证据的保护

2、用4P法收集证据

课题讲解：证据收集计划

小组讨论：针对设置的案例如何制定证据收集计划？

要点强调：证据收集现场安全

章心讲解&情景模拟：人证证据收集技巧（访谈录像）

小组讨论：针对设置的案例进行访谈模拟练习

章心讲解&经典案例：物证证据收集技巧（真实案例）

章心讲解：

1、位置证据收集技巧

2、文件证据收集技巧

二、还原事故真相

章心讲解：证据的整理

名词讲解：什么是事件链

章心讲解&案例宣讲：建立事件链

1、圆圈

2、方框

3、椭圆

小组讨论：针对设置的案例建立事件链

三、事故原因分析

加分抢答&模拟训练：什么是5W法

章心讲解：CLC事故调查方法

1、经典模型：基于“事故致因理论”

2、CLC 原因分析综合表介绍

章心讲解：标准化的调查结果

小组讨论：针对设置的案例采用5W方法进行事故原因分析

要点讲解&小组讨论：针对设置的案例识别“关键因素”

章心讲解&类型举例：

1、进行“直接原因”分析

2、进行“间接原因”分析

小组讨论：

1、针对设置的案例，识别“关键因素”

2、针对设置的案例，进行“直接原因”分析

3、针对设置的案例，进行“间接原因”分析

四、编写事故调查报告

样例展示：

1、上海吴泾热电厂“10.16”触电事故经验反馈

2、珠海终端人员死亡事故调查报告

3、宁波锐奇日用品化工公司“9·29”重大火灾事故调查报告

实战训练：事故调查报告编写训练（事故案例定制）

课程回顾与总结

戚锐老师安全管理专家

15年企业安全管理实战经验

国家注册安全工程师

香港圣约翰急救员/OHSAS18001内审员

曾任：中节能六合天融环保科技有限公司丨安全主管

曾任：天宝绿色食品股份有限公司（大连）丨安全经理

曾任：万丰达集团（北京）丨安全部长

■ 主导操刀20多个安全管理项目：湖北省应急厅-【“互联网+安全培训”】项目、湖北应急厅-【社会群众应急】视频制作项目、中石油吉林油田【风险管控】项目……

■ 中化化肥、中石油长庆油田、西气东输、中广核大亚湾等企业特邀安全管理领域辅导导师

擅长领域：风险管控技术、隐患排查与治理、应急管理、事故事件管理、负责人当责力提升、安全领导力……

实战经验：

戚锐老师历经一线安全管理，到中高层决策支持，具有丰富的企业安全管理实战经验，一直坚信“没有管不好的安全，没有提高不了的安全能力，因地制宜，取长补短，符合企业实情的针对施教，是企业安全管控有效落地的根本解决方案！”老师曾服务于中国石油、中海油、中节能、中化化肥、南方电网、伊利集团、中兴通讯等近100家企业，为企业打造“0事故”管理体系，全面提升企业的安全管理水平，守好安全大门！

►►曾为中节能六合天融环保科技有限公司打造【HSE管理创新】项目

成果：建立完整的落地程序，当年实现“0”事故目标。

►►曾参与中化云龙【安全征程项目】赋能

成果：连续多年成功实现0重大事故，安全运行绩效整体跨越性提升（从2015年40.44%的符合率提升到2016年95.95%的符合率）

►►曾为中节能六合天融环保科技有限公司建立应急管理体系

成果：成功从0到1组建应急管理体系落地，并独立编写应急预案文件（综合应急预案1个、各类专项应急预案16个、各类现场处置方案21个），全面提升企业的安全管理水平。

部分经典授课案例：

■曾为大连松下汽车电子讲授《企业员工安全生产》《危情探踪——危险源辨识与风险分析》《企业一线负责人安全履职能力提升》等课程，累计57+期。

■ 曾为中节能六合天融环保科技有限公司讲授《三级安全教育培训》《岗位安全教育》《企业员工安全生产》等课程，累计21+期。

■ 曾为中石油吉林油田《全面提升企业风险防治当责力》《企业决策层安全领导力提升》《风险管控落地技术》等课程，累计16+期。

■ 曾为南方电网广西北海供电局讲授《应急管理知识及现场处置》《风险管控落地技术》《企业员工安全生产》等课程，累计6+期。

■ 曾为松下电器讲授《应急管理知识及现场处置》《BBS行为安全》等课程，累计5+期。

■ 曾为中兴通讯讲授《一线负责人HSE能力提升》《风险管控落地》等课程，累计5+期。

■ 曾为中化集团讲授《八大危险作业系列课程》课程，累计4+期。

■ 曾为深圳市南山区安监局讲授《负责人安全管理》课程，累计3+期。

■ 曾为南方电网广东深圳供电局讲授《企业安全管理》课程，累计10+期。

■ 曾为中沙（天津）石化有限公司讲授《应急管理知识及现场处置》课程，累计3+期。

主讲课程：

《可持续型卓越班组安全建设》

《风险分级管控核心技术》

《现场隐患探查控治实战》

《中层领导卓越的安全掌控力》

《企业一线主管安全当责力提升》

《成功的企业双重预防机制建设》

《落实企业风险防治主体责任》

《企业安全生产最优决策——一号位的务实安全领导力》

《构建企业止损最佳防御体系——一流的重大应急管控能力》

授课风格：

深入浅出：用简单直观的授课方法，将复杂的安全理论、模型，以及安全管理知识，讲授给学员，使学员充分掌握，从而使安全培训真正达到学以致用的目的。

实战实用：引述在十多年的工作中亲历的典型事故案例，解析事故背后的真相。警醒学员对安全工作的敬畏，对安全知识的求知欲，从而提高授课效率。

先进经验：老师多年的国际HSE管理客户服务经验，为客户提供一流的国际安全理念和管理经验，助力企业安全管理水平持续提升。

部分服务过的客户：

政府单位：深圳南山区应急局、深圳市南山区应急协会、湖北省应急厅、深圳市盐田区住建局等

石油石化行业：中石油吉林油田、中石油西气东输管道（销售）公司、中石油西气东输广东管理处、中海广东天然气有限责任公司、中石油长庆油田、中海油深圳分公司、中化集团、中石油广州石油培训中心、中沙（天津）石化有限公司、壳牌（中国）有限公司、中国石油集团测井有限公司生产测井中心、哈斯基中国石油有限公司、深港天然气管道有限公司、新奥能源控股有限公司等

集成电子加工行业：松下电器（中国）有限公司、中兴通讯股份有限公司、爱普生中国公司

制造企业：北京现代斯汽车配件有限公司、北京万丰达耐磨材料厂、北京晟世昌耐磨材料有限公司、江西雅保锂业有限公司、桂林溢达纺织有限公司等

电力/电气行业：南方电网深圳供电局、南方电网广西供电局、南方电网海口供电局、广西来宾电厂、深圳威彦达电力工程监理有限公司、中广核大亚湾核电、深圳前海蛇口自贸区供电有限公司、中广核阳江核电站等

食品加工行业：伊利集团、嘉吉粮油、大连天宝绿色食品股份有限公司等

其它行业：深业商业管理有限公司、顺丰控股股份有限公司等

部分客户评价：

戚老师授课非常有激情，事故案例分享非常生动，讲授的TRA内容非常详实，落地性强，为以后在工作进行工作安全分析提供了非常好的技术沉淀，受益匪浅！

——中海油深圳分公司胡主管

过去对隐患排查工作存在很多困惑，不太会进行排查治理。通过戚老师的培训，对隐患排查工作有了全新的认识，对隐患排查过程中应当掌握的技术知识，有了全面的掌握，这些技术知识为以后的安全工作，提供了有力的保障。非常感谢老师！

——桂林溢达纺织有限公司张经理

通过本次课程学习，对工作中安全管理的意识，有了非常大的提升，安全不仅仅的口头上的口号，更应该是实实在在的落地。感谢戚老师的经验分享，尤其是国际一流企业的先进经验，使我感受到了，我们目前的巨大差距。期望老师以后能再给我们讲授安全课程，谢谢！

——中兴通讯股份有限公司蒋工